Formulir Permohonan Izin Pengangkutan LB3 Ke KLH


Dibawah ini merupakan gambar skema dan alur penjelasan mengenai rekomendasi izin pengangkutan Limbah B3. Mulai dr proses pengajuan berkas sehingga sampai izin siap dicetak oleh Kementrian terkait, dlm hal ini Kementerian Lingkungan Hidup

2 1 - Formulir Permohonan Izin Pengangkutan LB3 Ke KLH

3 1 - Formulir Permohonan Izin Pengangkutan LB3 Ke KLH
Inilah Form Standard Utk Surat Permohonan Izin Pengangkutan.

Silahkan baca form surat dibawah ini, yg mana merupakan permohonan utk mendapatkan izin angkutan khusus pengangkutan Lb3.

 

                                                                                                   Bandar Lampung, 22 Juli 2017
Nomor       :   001/SP-BEM/VII/2017                                        Kepada Yth :
Lampiran   :   Ada                                                                  Direktorat Jenderal Pengelolaan
Perihal       :   Rekomendasi Pengangkutan                           Sampah Limbah dan Bahan  
                      Limbah B3 – Angkutan Darat                          Beracun Berbahaya
                                                                                                  di
                                                                                                        Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengangkutan  limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) – angkutan darat dgn data-data sbg berikut :
I. Keterangan Tentang Permohonan
1.
Nama Permohonan
 :
Bondan  Roy Pratama (diisi dgn nama Pemohon)
2.
Jabatan
 :
Direktur Utama
3.
Alamat
 :
Jalan Cengkeh Kualitas Tinggi XII, Gedong Meneng Anyar Rt. 02/ Rw. 018 Kelurahan Sukarame Selalu, Kec. Rajabasa, Bandar Lampung – Indonesia (diisi dgn alamat pemohon)
4.
Nomor Telp/Fax
 :
0803 0000 20721
5.
Alamat email
 :
info_lb3@yahoo.com
II.  Keterangan Tentang Perusahaan
1.
Nama Perusahaan
 :
PT. BUAT MAJU EKONOMI
2.
Alamat
 :
Jalan Bumi Manti II, Kampung Baru 5 Rt.08/Rw.07 Kelurahan Kedaton Kec. Sukarame Bandar Lampung – Indonesia (diisi dgn alamat perusahaan)
3.
Nomor Telp/Fax
 :
0724 (778899)
4.
Alamat pool / kegiatan Kendaraan
 :
Jalan Jati Ukir Maya I Tebengan Baru 5 Rt.09/Rw.03 Kelurahan Mantap Bagus Kec. Sukadana Bandar Lampung – Indonesia (diisi dgn alamat kegiatan pool perusahaan)
5.
Nomor Telpon Kontak Person Yg dihubungi
 :
0803 0000 20721
6.
Jenis Usaha
 ;
Jasa Pengumpulan, Pengangkutan, Pengelolahan dan Pemanfaatan  Limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) Teknologi Informasi, Kontraktor, Industri,l Pertanian, Percetakan, dan Transportasi (diiisi dgn jenis jasa kegiatan perusahaan).
7.
No. Tanggal Akte Pendirian
 :
No. 16 Tanggal 12 Desember 2012
8.
Jumlah alat angkut yg diajukan
 :
2 Unit
9;.
Kode Manifes
 :
APN11000009
10.
Jenis izin LB3 yg telah dimiliki
 :
Jenis Izin
Nomor Izin
Izin Lingkungan Kegiatan penampungan Limbah B3 Sementara
Nomor : 230/02/KPPS-IL/LTD.7/2013
III.   Persyaratan Administrasi
Rekomendasi
1.
Lembaran pernyataan keabsahan dokumen
 :
(diisi dgn kata-kata “Semua lampiran persyaratan izin yg disampaikan sesuai dgn dokumen asli dan ditandatangani diatas Materai
Rp. 6000
”).
2.
Akte Pendirian
Perusahaan/Akte Perubahan
 :
No. 16 Tanggal 12 Desember 2012 Disahkan Oleh Notaris Lesmana Oktavianus SH,Mkn
3.
NPWP
 :
88.206.713.7-322.00 (Fotokopi NPWP Terlampir)
4.
Fotokopi buku Polis Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup
 :
PT Asuransi Jasindo, No Polis : 322.817.100.13.00002/005/006 tentang Asuransi Pengolahan Limbah B3 & Pencemaran Lingkungan Hidup, masa berlaku 08 Februari 2017 s/d 08 Februari 2018
5.
Surat Bukti kepemilikan
Alat angkut berupa STNK
 :


No
No Polisi
Masa Berlaku
STNK
KIR
1.
BE 8815 AS
26 Januari 2022
07 Agustus 2017
2.
BE 8138 AR
30 Januari 2022
07 Agustus 2017
6.
Surat Bukti kelayakan berupa KIR
 :
7.
SOP tata cara muat sesuai dgn jenis dan karakteristik limbah B3 yg akan diangkut
 :
Terlampir SOP Nomor : 01/PTCM/PT.BME
8.
SOP tata cara bongkar sesuai dgn jenis dan karakteristik limbah B3 yg akan diangkut
 :
Terlampir SOP Nomor :  02/PTCB/PT.BME
9.
SOP penanganan dlm
keadaan darurat sesuai dgn jenis dan karakteristik limbah B3 yg diangkut
 :
Terlampir SOP Nomor : 03/PTTD/PT.BME
IV.   Persyaratan Teknis Umum Pengangkutan Limbah B3
1.
Foto Alat Angkut Kendaraan (darat)
 :
Terlampir foto angkutan/armada PT Manuppak Abadi bernomor polisi :
(BE 8815 AS, BE 8138 AR)
2.
Foto Alat Tanggap Darurat dan Foto Alat Perlindungan Diri (APD)
 :
Terlampir foto APD (Alat Pelindung Diri) dan ATD (Alat Tanggap Darurat) berupa Sekop, Masker, Helmet, Sarung Tangan, Sepatu Safety, APAR, P3K
3.
Foto Kemasan Limbah B3
 :
Terlampir Foto Berwarna Berupa Kemasan Limbah B3 dlm bentuk Jumbo Bag, Drum, dan Safety Box
4.
Foto Penempatan (tata letak) kemasan limbah B3 di dlm kendaraan
 :
Terlampir Foto Berwarna Berupa Limbah Cairan Mudah Menyala, Limbah Pdtan Mudah Menyala, Limbah Beracun, Limbah Infeksius, Limbah Korosif.
Persyaratan tambahan utk permohonan perpanjangan dan/atau penambahan alat angkut dan/atau perubahan jenis limbah utk rekomendasi pengangkutan Limbah B3
5.
Fotokopi kontrak kerja sama antara penanggung jawab kegiatan (transporter) dgn penghasil limbah B3
Terlampir Fotokopi Kontrak :

(1) Nomor 010/07/2017 antara PT

. Buat Ekonomi Maju dgn PT. Sawit Banyak Mandiri
 
(2) Nomor 17/PSGAS/II/2017 antara PT
Buat Ekonomi Maju dgn PT. Paris Saint Gas.

6.
Fotokopi kontrak kerja sama antara penghasil limbah B3 dgn pengelola Limbah B3
Terlampir Fotokopi Kontrak :
(1) Perjanjian Nomor 25/JPT-LBB/V
I/2017 antara PT Putih Yogyakarta dgn PT Burindo Utama

(2) Addendum Perjanjian No. 24/JT-

PLBB/V/2017 antara PT Gula Bandung dgn PT Kita Abadi Jaya

(3) Perjanjian No. 24/JT-

PLBB/V/2017 antara PT Gula Bandung dgn PT Kita Abadi Jaya

(4) Perjanjian Nomor 26/JP-

TLBB/VII/2015 antara PT Tangerang Utama dengan PT Baruto Abadi


7.
Laporan Pengangkutan Limbah B3
 :
Terlampir Laporan Pengangkutan Limbah B3 periode (Mei 2016 – Desember 2016) beserta dgn Lembar Manifest Berbarcode No. 0000008, No. 0000009, No. 0000123,
No. 0000166, No. 0000177, No. 0000180
V.   Persyaratan Teknis Khusus Pengangkutan Limbah B3
1.
Keterangan tentang moda transportasi
Moda Angkutan Darat
No.
Nomor Polisi
Model
Kendaraan
Nomor
Rangka
Nomor
Mesin
Kepemilikan
Penggunaan Utk Kategori Bahaya Limbah B3

1.
BE 8815 AS
Truck Box
MJEC5JGX1B50 87815
W04DTPJ69590
PT. BUAT
EKONOMI MAJU
1 dan 2
2.
BE 8138 AR
Pick Up
MHKP3BA2JCK986532
DL93485
PT. BUAT
EKONOMI MAJU
1 dan 2


2
Keterangan tentang  Jenis limbah B3
No

Kode Limbah B3
Jenis Limbah B3
Karakteristik Limbah B3
Kemasan

Kategori
Bahaya Limbah B3

Asal Limbah B3

Tujuan Akhir
1.         
A102d
Aki / baterai bekas
Korosif / Beracun
Drum Plastik
1
PT. Pertamina, PT. Sampurna
PT. Perta Samtan Gas- Industri gas
PT. Muhtomas
2.         
A107d
Pelarut bekas lainnya yang belum dikodifikasi
Korosif
Drum Plastik
1
PT. Indo Lampung Distilery-Industri ethanol
PT Wastec
Internsional
3.         
A108d
Limbah Terkontaminasi B3 berupa hose bekas
Beracun
Jumbo
Bag
1
PT. Perta Samtan Gas-Industri gas
PT Wastec
Internsional
4.         
A3033
Absorban dan filter bekas
Beracun
Jumbo
Bag
1
PT. Budi Mutu Prima-Industri disinfektan
PT Wastec International
5.         
A3043
Limbah minyak resin (terpentin)
Beracun
Drum
1
PT. London
Sumatra-Industri Resin adesif Fenol
PT Wastec International
6.         
A3071
Sludge dari proses produski & fasilitas penyimpanan minyak bumi / gas alam
Cairan mudah menyala
Drum
1
PT. Pertamina, PT. Titis Sampurna
PT. Perta Samtan Gas
PT Wastec International
7.         
A3073
Slop padatan emulsi minyak dari industri penyuling minyak bumi
Beracun
Drum
1
PT.Pertamina
PT Wastec International
8.         
A331-2
Sludge dari oil treatment atau fasilitas penyimpanan
Beracun
Jumbo Bag
1
PT. Taba Bukit Asam-Industri Penambangan batubara
PPLI
9.         
A3361
Bahan atau Produk yang tidak memenuhi spesifikasi teknis, Kedaluwarsa dan sisa
Beracun
Jumbo
Bag
1
PT. Kimia Farma
PT Wastec International
10.      
A3371
Limbah klinis memiliki karakteristik infeksius
Infeksius
Safety
Box
1
RS. Harapan Bunda-Lampung
PT Wastec International
11.    



A3372
Produksi farmasi kadaluwarsa
Beracun
Safety
Box
1
RS. Harapan Bunda-Lampung
PT Wastec International
12.      
A3373
Bahan kimia kadaluwarsa
Beracun
Jumbo
Bag
1
RS. Harapan Bunda-Lampung
PT Wastec International
13.      
A3374
Peralatan Laboratorium Terekontaminasi B3
Beracun
Safety Box
1
RS. Harapan Bunda-Lampung
PT Wastec International
14.      
A3375
Peralatan Medis Mengandung Logam Berat, termasuk Merkury (hg), kadmium (cd), dan sejenisnya
Infeksius
Safety Box
1
RS. Harapan Bunda-Lampung
PPLI, PT Wastec International
15.      
A3382
Peralatan Laboratorium Terkontaminasi B3
Beracun
Safety Box
1
Lab PT.Indo
Lampung
Perkasa,
Lab PT.Gula Putih
Mataram,
Lab. PT.Sweet Indo
Lampung,
Lab PT. Perta
Samtan Gas
PT Wastec International
16.      
A3383
Residu sample
Limbah B3
Beracun
Drum
1
Laboratorium PT. Perta
Samtan Gas
PT Wastec International
17.      
A341-1
Residu produksi dan konsentrat
Beracun
Jumbo Bag
1
CV. Sinar Laut
PPLI
18.      
A341-2
Konsentrat yang tidak memenuhi spesifikasi teknis dan kedaluwarsa
Beracun
Jumbo Bag
1
CV. Sinar Laut-Industri Sabun cuci dan CPO
PPLI
19.      
A343-2
Residu filtrasi
Beracun
Jumbo Bag
1
PT. Sumber Indah Perkasa-Industri minyak sawit (CPO)
PT. Wastec International
20.      
B103d
Lead Scrap
Beracun
Jumbo bag
2
PT.Rekayasa
Industri
PT Wastec International
21.      
B104 d
Kemasan Bekas
B3
Beracun
Jumbo
Bag,
2
PT. Indo Lampung Perkasa
PT.Gula Putih
Mataram
PT. Sweet
Indo Lampung
PT Kita Mandiri Abadi
22.    

B105d
Minyak pelumas bekas antara lain minyak pelumas bekas
hidrolik, mesin, gear, Lubrikasi, insulasi, heat transmission, grit chamber, separator dan/atau campurannya
Cairan mudah menyala
Drum
2
PT. Indo Lampung Perkasa
PT.Gula Putih
Mataram
PT. Sweet
Indo Lampung
PT. Dame Alam
Sejahtera
23.      
B106d
Limbah Resin atau Penukar Ion
Beracun
Jumbo
Bag
2
PT. Indo Lampung Perkasa
PT Wastec International
24.      
B107d
Limbah elektronik termasuk cathode ray tube (CRT), lampu TL, printed circuit board (PCB), karet kawat (wire rubber)
Beracun
Jumbo
Bag, Drum
2
PT. Indo Lampung Perkasa,
PT.Gula Putih
Mataram,
PT. Sweet
Indo Lampung
PT Wastec International
25.      
B109 d
Filter bekas dari fasilitas pengendalian pencemaran udara
Beracun
Jumbo
Bag
2
PT. Indo Lampung Perkasa,
PT.Gula Putih
Mataram,
PT. Sweet
Indo Lampung
PT Wastec International
26.      
B110d
Kain majun bekas (used rags) dan yang sejenis
Padatan mudah menyala
Jumbo
Bag
2
PT. Indo Lampung Perkasa
PT. Gula Putih
Mataram
PT. Sweet Indo
Lampung
PT. Perta
Samtan Gas
PT. Dame Alam Sejahtera
27.      
B3071
Katalis Bekas
Beracun
Jumbo Bag
2
PT.Pertamina
PT Wastec International
28.      
B308-1
Bahan atau produk yang tidak memenuhi spesifikasi teknis dan produk left-over
Beracun
Jumbo Bag,
2
PT. Anandatu Lestari Plywood- Industri kayu
PPLI
29.      
B331-1
Limbah fire assay seperti ceramic, flux, dan cuppel
Beracun
Jumbo Bag
2
PT. Taba Bukit Asam-Industri Penambangan batubara
PPLI
30.      
B331-2
Sludge dan filter cakes dari gas treatment
Beracun
Jumbo Bag
2
PT. Taba Bukit Asam-Industri Penambangan batubara
PPLI
31.      
B3332
Pasir dari
fluidized bed
Beracun
Jumbo
Bag
2
PLTU Tarahan
PT Wastec International
32.      
B3371
Kemasan Produk Farmasi
Beracun
Safety Box
2
RS. Harapan Bunda
PT Wastec International
33.      
B341-1
Filter dan absorban bekas
Beracun
Jumbo Bag
2
CV. Sinar Laut-Industri Sabun cuci dan CPO
PPLI
34.      
B341-2
Sludge AlCl3
Beracun
Jumbo Bag
2
CV. Sinar Laut-Industri Sabun cuci dan CPO
PPLI
35.      
B343-1
Katalis bekas
Beracun
Jumbo Bag
2
PT. Sumber Indah Perkasa-Industri minyak sawit (CPO)
PT. Wastec International
36.      
B343-2
Sludge IPAL
Beracun
Jumbo Bag
2
PT. Sumber Indah Perkasa-Industri minyak sawit (CPO)
PT. Wastec International
37.      
B3541
Campuran atau fraksi terpisah dari beton, brick, dan keramik yang mengandung B3
Beracun
Jumbo
Bag
2
PT.WIKA
PT Wastec International
38.      
B3542
Gelas Plastik dan kayu yang terkontaminasi B3
Beracun
Jumbo
Bag
2
PT.WIKA
PT Wastec International
39.      
B3543
Limbah logam yang terkontaminasi B3
Beracun
Jumbo
Bag
2
PT.WIKA
PT Wastec International
40.      
B3551
Limbah Cat
Beracun
Jumbo
Bag
2
Bengkel PT. Geothermal Lampung
PT Wastec International
41.      
B3552
Baterai Bekas
Beracun
Jumbo Bag
2
Bengkel PT. Perta Samtan Gas, Bengkel PT.Gula Putih
Mataram,
PT. Non Ferindo Utama
42.      
B409
Fly ash
Beracun
Jumbo bag
2
PLTU Tarahan
PT. Holcim
43.      
B413
Spent bleaching earth
Korosif
Jumbo Bag,
2
PT. Agro Putro Abadi
PT. Musim Mas
44.      
B414
Gipsum
Beracun
Jumbo Bag,
2
PT. Vc Wong Budi Indonsia – Industri MSG
PPLI
45.      
B417
Refraktori bekas yang dihasilkan dari fasilitas termal
Beracun
Jumbo Bag,
2
PT. Vc Wong Budi Indonsia – Industri MSG
PPLI

3.

Perjalanan  Limbah B3

Kota asal (sumber) limbah B3: Lampung Barat, Lampung Selatan,  Lampung Tengah, Lampung Timur, Lampung Utara, Mesuji, Pesawaran, Pesisir Barat, Pringsewu, Tanggamus, Tulang Bawang, Tulang Bawang Barat, Way Kanan, Bandar Lampung, Metro (Lampung), Palembang,  
Banyuasin, Empat Lawang, Lahat, Muara Enim, Musi Banyuasin, Musi Rawas, Musi Rawas Utara, Ogan Ilir, Ogan Komering Ilir, Ogan Komering Ulu, Ogan Komering Ulu Selatan, Ogan Komering Ulu Timur, Penukal Abab Lematang Ilir,  Talang Ubi, Lubuklinggau, Pagar Alam, Prabumulih (Sumatera Selatan), Pekanbaru, Pdng, Jambi, Bengkulu, Medan (Sumatera Utara),.


Kota tujuan pengangkutan limbah B3 : Jabodetabek, Cilegon, Banten, Serang, Karawang, Sukabumi, Tegal, Jawa Tengah

VI. Identitas Pengurus Permohonan Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3
1.
Nama Pemohon
 :
Agus Pambudi
2.
Jabatan
 :
Legal Manager
3.
Surat Kuasa
 :
Surat Kuasa Nomor 003/SK/PTBEM/7/2017 dari PT BUAT EKONOMI MAJUtertanggal 12 Juli 2017
4.
Alamat
 :
Dusun I RT. 021/004 RW. 023 Kel. Imopuro Kec Pekalongan Kab. Wonosobo, Jawa Tengah
5.
Nomor Telp/Fax
 :
0808 22330021
6.
Alamat email
 :
agus.pambudi@yahoo.com
Semua dokumen yg saya sampaikan adalah benar dan sah. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau palsu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dgn peraturan perundang-undangan.
Bandar Lampung, 22 Juli 2017
Hormat Kami,
PT BUAT EKONOMIMAJU
Bondan  Roy Pratama
Direktur

Loading...

Tags: #formulir #Izin #Pengangkutan #Permohonan

author
Author: 
    Kabur Dari Ibu Tiri yg Kejam, Gadis 14 Thn Ini Malah Diperkosa 6 Pria Selama 2 Hari!
    slidegossip.com – Seorang gadis remaja malang menjadi korban pemerkosaan yg dilakukan oleh 6
    Bangkrut Gara-Gara Corona, Pengusaha Muda Ini Sewa Pembunuh Bayaran Demi Uang Asuransi!
    slidegossip.com – Seorang pengusaha muda nekat melakukan tindakan tak terduga. Berawal dr kondisi
    Aktor Tampan Ini Dituntut Karena Memperkosa 3 Wanita! Pengacara: Kami Yakin Dia Akan Dibebaskan!
    slidegossip.com – Aktor tampan asal Amerika, Danny Masterson dituntut atas tuduhan pemerkosaan yg
    ABG Ngaku Diperkosa Pria Tak Dikenal Saat Mabuk! Baru Lapor Polisi Setelah Hamil 6 Bulan!
    slidegossip.com – Alangkah baiknya utk selalu bersikap hati-hati terhadap orang tak dikenal. Jangan

    Leave a reply "Formulir Permohonan Izin Pengangkutan LB3 Ke KLH"